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/// Interviste e confronti

Come scegliere il giusto contraccettivo ormonale

Francesco De Seta, U.C.O. di Ginecologia e Ostetricia Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Burlo Garofolo, Trieste.

Estrogeni naturali, progestinici di ogni tipo, diverse vie di somministrazione, nonostante l'offerta per la donna sia ampia, il numero di donne che fa uso di contraccettivi ormonali in Italia resta sempre basso. Perché?

Su un campione di donne a Trieste, il 55% dichiarava di aver fatto uso di contraccezione ormonale almeno una volta nella vita; solo il 25% di queste continua ad usarla. Questo significa che la metà delle donne che utilizzava contraccezione di tipo ormonale l'ha mollata drasticamente.

A fronte di questo dato resta da capire se la donna smette perché non tollera il contraccettivo ormonale o se invece siamo noi medici talvolta a non individuare il contraccettivo giusto per la donna che abbiamo di fronte.
Di fronte a diverse problematiche comuni, spesso causa di sospensione contraccettivo, quali ad esempio lo spotting, lo specialista dovrebbe  essere in grado di convincere la donna che si tratta di problematiche correggibili cambiando formulazione o cambiando ormone o magari indagando altri fattori (infezione clamidiale, fumo ecc).
È necessario spiegare adeguatamente alla donna che, talora, la scomparsa del ciclo durante l'assunzione del contraccettivo non è un fatto grave, una volta esclusa la gravidanza ed accertata la corretta assunzione del metodo: ricordiamoci che la mestruazione da contraccettivo è una pseudo mestruazione. Invece, per molti spesso è più semplice appoggiare con leggerezza le titubanze della donna.

Come fa il medico a scegliere il contraccettivo giusto?
Di fronte ad una scelta puramente di tipo contraccettivo è fondamentale per il medico capire la tipologia di donna che ne fa richiesta. La condicio sine qua non per fare la scelta giusta è capire se si tratta di una paziente sulla quale si può fare affidamento. Ad esempio, nel caso delle formulazioni orali l'assunzione giornaliera è fondamentale perché sia veramente efficace dal punto di vista contraccettivo.

Il contraccettivo più leggero è sempre il migliore?
Se è vero che con pillole che hanno un dosaggio ormonale più basso si riducono gli effetti collaterali o indesiderati, è anche vero che la donna in questi casi corre sul filo del rasoio. Dimenticarsi – a volte anche più volte in un mese - di assumere la pillola, significa rischiare di far 'partire' l'ovulazione e andare incontro ad una gravidanza indesiderata.

Quindi, contraccezione ormonale sì, ma solo di fronte ad un certo grado di affidabilità da parte della donna. In caso contrario, può essere utile valutare se per alcune donne può essere meglio utilizzata (perché più facile da ricordare) la somministrazione per via transdermica (cerotto), che prevede un appuntamento settimanale e in caso di dimenticanza garantisce una copertura di 48 ore, o la via vaginale (anello) che prevede un appuntamento mensile.

Cosa deve aspettarsi la donna dal suo medico?
Sarebbe auspicabile che il suo medico le faccia capire quali sono i pro e i contro reali di un tipo di contraccettivo o di una via di somministrazione, al di là delle resistenze che la donna proietta sul metodo, spesso fondate sui falsi miti e pregiudizi.

Cosa cambia quando le sue esigenze sono terapeutiche e non solo contraccettive?
Nei casi dove l'opportunità contraccettiva non è prioritaria - ad esempio, in presenza di irregolarità del ciclo, dismenorrea, amenorrea, etc. -, la scelta da parte del medico deve essere ancora più mirata. È necessario capire se ha di fronte una donna giovane, alla prima somministrazione o se ha di fronte ad una donna in fase pre-menopausale . Poi scegliere il tipo di ormone e il tipo di somministrazione più adatta al problema specifico. Ad esempio, in donne meno giovani può essere auspicabile un maggiore contenuto estrogenico. Oppure, di fronte ad una policistosi ovarica, dove sono presenti condizioni di irsutismo, sono indicati contraccettivi ormonali con una maggiore attività anti-androgenica. O ancora, se la donna soffre di problemi vaginali (irritazioni vaginali, leucorrea, etc), può essere meno indicato ricorrere all'anello e preferire altre vie di somministrazione.

Poi indipendentemente dal tipo di donna, è fondamentale un'accurata analisi di quelle che sono le abitudini voluttuarie della donna stessa: capire se fuma; quali sono in suoi comportamenti sessuali; qual è il suo grado di affidabilità, dunque la sua capacità di stare dietro alle regole che il metodo scelto prevede e la consapevolezza di quali sono i comportamenti che la mettono a rischio.

Per le più giovani, vanno messi in conto i week-end caratterizzati dal consumo di alcol e droghe, con la conseguente maggiore disinibizione sessuale, un compito non semplice per il ginecologo che richiede alla donna un certo grado di sincerità...

È un compito difficile, soprattutto, ragionando in termini di compliance e di appropriatezza d'uso. É anche pensando alle bravate proprie della giovinezza che potrebbe essere auspicabile incominciare con una somministrazione non orale, in modo da non mettere a rischio l'efficacia contraccettiva, se ci sono molti episodi di vomito o se si manca l'appuntamento con l'assunzione del contraccettivo.

In generale, di fronte alla donna giovane, alla prima esperienza contraccettiva, i medici ancora si chiedono se è meglio cominciare con un progestinico di seconda generazione o di terza. Forse dovremmo chiederci anche se scegliere una via diversa (più semplice, pratica, etc) di somministrazione per favorire proprio l'aderenza precisa da parte del paziente alla modalità di utilizzo di quel contraccettivo. Ad esempio, con il cerotto questo parametro migliora molto, proprio nella paziente giovanissima.

Come dicevamo prima, il basso dosaggio è un ottimo punto di arrivo perché minimizza gli effetti collaterali, ma nello stesso tempo aumenta la possibilità di errore, con il conseguente rischio di una gravidanza e la possibile interruzione se la gravidanza non è indesiderata.
Bisogna poi assolutamente dire alle nostre giovani pazienti che a fronte di una potenziale promiscuità sessuale, anche episodica, va utilizzato sempre il profilattico, anche affiancandolo alla  contraccezione ormonale.

Tra l'altro le malattie a trasmissione sessuale sono in aumento. Chi è più a rischio?
Solo il 6-7% della popolazione sessualmente attiva usa il profilattico. Spesso lo fa in maniera errata. Dunque a rischiare sono in molti.
Ma la politica del profilattico non è mai stata di moda in Italia per una serie di variegate ragioni, quindi non stupisce che le patologie a trasmissione sessuale, come epatite, sifilide, gonorrea e, soprattutto, clamidia siano in aumento. La fascia di età più vulnerabile è rappresentata dalle ragazze al di sotto dei 25 anni che per una serie di ragioni - anatomiche, comportamentali, immunologiche - rappresentano il bersaglio facile di queste patologie. È li che dovremmo maggiormente intervenire con la promozione dell'uso del  profilattico, della fedeltà o dell'astinenza.
L'altro dato allarmante, che arriva dall'Istituto Superiore di Sanità, è che il 30-40% delle sieroconversioni  da HIV in Italia sono rilevate per caso.

A cura di Norina Wendy Di Blasio

Testo tratto da Contraccezione ormonale sì, ma quale contraccettivo scegliere?. Intervista a Francesco De Seta, pubblicata su Gynevra.it
02 ottobre 2009.
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