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/// Interviste e confronti

Contraccezione: un’analisi del panorama nazionale

Gian benedetto Melis, Direttore della Clinica Ostetrica e Ginecologica dell'Università di Cagliari, Vicepresidente della S.I.C.
Come è cambiata la contraccezione in italia negli ultimi trenta anni?
Negli ultimi trent’anni sono stati registrati profondi cambiamenti sia nella scelta delle metodiche contraccettive nel loro complesso, sia nella disponibilità di nuove associazioni estroprogestiniche.
Per quanto riguarda i metodi di barriera è stata, per fortuna, ben definita a tutti i livelli, soprattutto tra i giovani l’importanza dell’uso del profilattico quale migliore protezione dalle malattie sessualmente trasmissibili.
I dispositivi intrauterini si sono susseguiti nel tempo con forme e caratteristiche differenti, fino ad arrivare a quelli “medicati” con progestinici. Questi realizzano un perfetto compromesso tra la contraccezione intrauterina meccanica e quella ormonale propriamente detta. Questo tipo di contraccezione si è dimostrata particolarmente utile per le donne con flussi menorragici o intensamente dismenorroici.
Nell’ambito della contraccezione ormonale si è osservato un progressivo miglioramento delle formulazioni. Sono state introdotte nuove molecole progestiniche, e progressivamente si è assistito alla riduzione dei dosaggi della componente estrogenica e progestinica. Questo ha consentito alla contraccezione ormonale di raggiungere, via via, una neutralità metabolica soprattutto nei confronti del metabolismo glucidico e lipidico, e di ridurre notevolmente il rischio tromboembolico legato principalmente alla componente estrogenica.
Inoltre, negli ultimi anni, sono state introdotte nella pratica clinica nuove vie di somministrazione al di là di quella classica orale. Si tratta di vie di somministrazione a “lento rilascio”, rappresentate da quella transdermica, sotto forma di cerotto da sostituire settimanalmente (tre nell’arco di ventun giorni), e da quella trans-vaginale, sotto forma di anello o ring, da lasciare in sede per ventun giorni. Queste nuove vie di somministrazione hanno consentito un miglioramento della sicurezza ed un incremento dell’accettabilità.



Benessere della donna e contraccezione, è l’argomento del I° Congresso della S.I.C.: come e perchè sono legati questi concetti?
Da oltre quarant’anni il benessere della donna è influenzato dalla disponibilità dei contraccettivi ormonali. La contraccezione ormonale, infatti, è da considerarsi una delle più rivoluzionarie scoperte dell’ultimo secolo per l’impatto scientifico, socio-culturale e psicosessuale che ha prodotto. Presentandosi come un contraccettivo reversibile, efficace, ben tollerato e sicuro, si presenta come uno strumento indispensabile per una corretta pianificazione familiare. Consente di evitare gravidanze indesiderate e quindi di ricorrere all’aborto volontario, favorisce l’emancipazione femminile mettendo nelle stesse donne la possibilità di una contraccezione sicura, consente di modulare la propria sessualità senza i timori della gravidanza non voluta. A questo si aggiungono le sempre più numerose conferme sul ruolo preventivo e/o terapeutico della contraccezione ormonale nei confronti di varie patologie (neoplasie, endometriosi, acne e irsutismo, dismenorrea, sindrome premestruale, ecc.) che secondo una corretta pratica clinica, dovrebbe comunque essere sfruttato solo qualora esista il presupposto contraccettivo. Si tratta quindi di vantaggi extracontraccettivi che enfatizzano i benefici di una contraccezione ormonale sicura.

C’è un rapporto tra la scarsa diffusione della contraccezione e il tasso di interruzione volontaria di gravidanza? Se cresce la coscienza contraccettiva, si ha una diminuzione proporzionale delle interruzioni volontarie di gravidanza?
Esiste sicuramente un’importante correlazione tra l’utilizzazione della contraccezione ormonale ed il tasso di interruzione volontaria di gravidanza (IVG).
In Italia con l’approvazione della legge 194 del 1978 si è verificato un iniziale aumento delle IVG con un picco nel 1982/1983 cui è seguita una progressiva e costante diminuzione delle stesse dell’ordine di circa il 5% annuo. Vale la pena ricordare che la riduzione dell’aborto volontario in Italia è temporalmente correlata con la diffusione della contraccezione estroprogestinica (da un 6,3% di utilizzatrici nel 1985, fino ad un 19,4% nel 2001). Tuttavia bisogna puntualizzare che l’IVG è un fenomeno molto complesso in parte indipendente dalla contraccezione stessa. Può essere, infatti, praticata a fini terapeutici in caso di patologie fetali, cromosomiche, genetiche o di altra natura, diagnosticabili precocemente con le metodiche di diagnosi prenatale. Questo è uno dei motivi per cui non si potrà mai assistere ad una completa “cancellazione” del fenomeno IVG, ma il progressivo auspicato incremento dell’utilizzazione di contraccettivi efficaci potrà garantire un’ulteriore riduzione delle IVG.


Variazioni percentuali delle IVG in Italia in funzione del progressivo
incremento dell’uso della contraccezione ormonale (dati ISTAT 2002)


Dalla sua esperienza di vicepresidente della società europea di ginecologia endoscopica (ESGE), ci sono differenze tra le scelte contraccettive delle italiane di oggi e quelle del resto d’europa?
Le scelte contraccettive delle donne italiane sono in parte differenti da quelle di altri paesi europei. Da un rapporto del CENSIS del 2000 emerge che il 31,6% delle coppie italiane utilizza come metodo contraccettivo il coito interrotto, il 28,4% il condom e solo il 20,9% la pillola.
In altri paesi europei la percentuale di donne utilizzatrici di contraccettivi orali è di gran lunga superiore.
La situazione Italiana cambia a seconda delle realtà macroregionali e regionali, con una diffusione dell’uso della pillola maggiore nell’Italia settentrionale, inferiore in quella meridionale e differente a seconda della regione considerata. È di grande interesse notare che la Sardegna, presenta una percentuale di donne utilizzatrici di estroprogestinici pari a circa il 30%, ponendosi al primo posto tra le varie regioni italiane, verosimilmente in funzione della costante campagna educativa della Ginecologia Universitaria e dei Consultori.

Trend Italia % donne utilizzatrici O.C.

Proiezione 2002

% donne utilizzatrici O.C.

Proiezione 2002

Distribuzione regionale % donne utilizzatrici O.C.

Proiezione 2002

% donne utilizzatrici O.C. in Europa

Proiezione 2002

Quali sono i pregiudizi piu diffusi alla base della scarsa diffusione della contraccezione ormonale?
Oltre alla paura infondata delle possibili correlazioni tra ormoni e patologia neoplastica, ciò che maggiormente influenza in senso negativo la diffusione della contraccezione ormonale è rappresentato, paradossalmente, da quelli che vengono definiti effetti collaterali “minori”. Oltre alle alterazioni del ciclo come spotting, riduzione del flusso ecc., questi sono rappresentati principalmente dalla paura della ritenzione idrica e dell’incremento ponderale, dalla tensione mammaria, dalla cefalea, dalle alterazioni dell’umore. La rara riduzione della libido può in alcuni casi creare qualche disagio psicologico soprattutto durante i primi cicli di somministrazione. L’incidenza dei vari effetti collaterali si modifica a seconda del dosaggio dell’etinilestradiolo e del progestinico, oltre a giocare un ruolo importante il tipo di progestinico utilizzato. Questo è il motivo per cui diviene fondamentale “personalizzare” la scelta del contraccettivo ormonale, spiegando al momento della prescrizione il meccanismo d’azione e informando sulla possibilità reale che i sintomi collaterali così fastidiosi nel primo periodo, si attenuino nel corso dei cicli successivi.

Esiste un metodo contraccettivo ideale a seconda delle fasce di età?
Non si può parlare di metodo contraccettivo ideale a seconda della fascia di età della donna, ma si deve tuttavia ricordare come le abitudini sessuali e le esigenze personali cambino a seconda che si consideri una “giovane” o “giovanissima” donna, piuttosto che una donna più “matura”.
Nell’adolescente l’uso del contraccettivo orale è sicuramente il metodo più sicuro nell’impedire una gravidanza indesiderata. Se a questo si associa la facilità d’uso, la reversibilità del metodo, gli scarsi rischi e il basso costo, è facile intuire il perché della sua reale diffusione. In alcune particolari situazioni, inoltre, si può sfruttare il suo ruolo terapeutico, come nei casi di giovani donne desiderose di contraccezione in cui esista una condizione di iperandrogenismo, o dismenorrea o con una imponente sindrome premestruale.
È necessaria una sicura informazione sull’uso corretto della pillola, in aggiunta ad una precisa informazione sulla possibilità di prevenire la trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili, associando alla pillola l’uso del profilattico.
D’altro canto l’uso della pillola diviene quanto mai appropriato nella donna in perimenopausa in virtù dell’associazione tra effetto contraccettivo e terapeutico. È evidente che in questo periodo della vita le possibilità di concepire un figlio si riducano drasticamente, ma di contro aumenta il rischio di concepire feti con molteplici alterazioni cromosomiche. Inoltre si tratta spesso di gravidanze con aumentata incidenza di complicanze materno-fetali, diabete, ipertensione ecc. Di qui la necessità di un metodo pratico, ma allo stesso tempo sicuro. In questo periodo, inoltre, sono frequenti alterazioni dell’equilibrio tra estrogeni e progesterone con una derivata condizione di iperestrogenismo relativo ed aumentata stimolazione dei recettori per gli estrogeni. Questo comporta un maggior rischio di patologie estrogeno-dipendenti, che coinvolgono l’endometrio e la mammella. Nel caso di donne diabetiche potrebbe essere favorito l’uso di contraccettivi locali, come lo IUD o il profilattico, sicuramente consigliati anche nelle donne affette da ipertensione e gravi dislipidemie, specie se fumatrici.

Quale ruolo ha il partner maschile nella scelta del contraccettivo?
È necessario distinguere le donne in due principali categorie e cioè quelle con un partner fisso, facenti parte in qualche modo di una coppia, e quelle senza partner stabile. È facile intuire che solo nel primo caso il partner maschile può avere un certo ruolo nella scelta del metodo contraccettivo. Di solito comunque si tratta di un ruolo secondario che si realizza nella richiesta di un metodo sicuro e possibilmente “impercettibile”. Il più delle volte è la donna che confrontandosi con il ginecologo di fiducia propende per uno o un altro metodo.
In tutti i casi di donne “single” la scelta del metodo contraccettivo è affidata esclusivamente alla donna dietro consiglio specialistico.

Quale è il compito più rilevante che attende la S.I.C.?
Il compito principale della S.I.C. (Società Italiana della Contraccezione) è, senza dubbio, quello di diffondere un bagaglio di informazioni chiare ed esaurienti sul problema della contraccezione e di promuovere il discorso della contraccezione stessa in senso generale. Il bersaglio sociale è rappresentato da tutte le donne in età fertile che non intendano affrontare la gravidanza o che desiderino rimandare tale evenienza. Sono principalmente chiamate in causa tutte coloro le quali non abbiano un punto di riferimento nel ginecologo di fiducia o che fino a questo momento si siano autogestite nelle scelte contraccettive. A tutte, comunque, si cercherà di garantire risposte precise ai problemi pratici in “reale time”.

Quali media (internet, sms, televisione, riviste femminili, ecc.) sono a suo avviso i più adatti a suscitare una coscienza contraccettiva nella popolazione?
L’informazione, qualsiasi sia il mezzo con cui venga effettuata, ha sempre un ruolo fondamentale nell’educazione della popolazione. Sicuramente televisione e riviste femminili giocano un ruolo di primaria importanza se ci riferiamo ad una informazione che ha come obiettivo quello di creare una coscienza contraccettiva nella popolazione. Attualmente si sta via via diffondendo, soprattutto tra le giovani generazioni la tendenza a “navigare” su Internet alla ricerca di risposte più esaurienti. Il problema principale, infatti, non è la quantità dell’informazione: ovunque ormai si legge e si sente parlare di contraccezione! Ciò che conta è la qualità dell’informazione che spesso lascia a desiderare o che, volutamente, appare poco chiara. La S.I.C. nasce col preciso proposito di superare questo problema, diffondendo attraverso dibattiti scientifici le più corrette ed aggiornate informazioni.
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