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/// Interviste e confronti

RU486 e pillola del giorno dopo: differenze

Gian benedetto Melis, Direttore della Clinica Ostetrica e Ginecologica dell'Università di Cagliari, Vicepresidente della S.I.C.

> RU486 è definita come aborto medico…
> Pillola del giorno dopo: tra contraccezione ed interruzione di gravidanza


RU486 è definita come aborto medico…

Il principio attivo della pillola nota come RU486 è il mifepristone. Questa molecola è stata messa a punto da un gruppo di ricercatori francesi della Roussel Uclaf nei primi anni Ottanta. La fu casuale. Infatti essi stavano lavorando su altre molecole con effetto antiglucocorticoide, quando si resero conto che alcune di queste avevano effetto antagonista sul recettore per il progesterone. Gli studi clinici sul mifepristone cominciarono in Europa nel 1982. Nel 1988 la Francia è stato il primo Paese al mondo ad autorizzarne la commercializzazione.

In che modo funziona?

Il mifepristone è uno steroide sintetico che blocca l’azione del progesterone, inducendo modificazioni endometriali (sanguinamento), rammollimento del collo uterino ed esordio delle contrazioni uterine. I risultati dei test clinici hanno dimostrato che con l’utilizzo del solo mifepristone si ottiene l’interruzione della gravidanza soltanto nel 60%-80% dei casi. Associando un altro farmaco come il misoprostol o il gemeprost (analoghi delle prostaglandine), si supera il 95% di successi. Gli analoghi delle prostaglandine agiscono sia inducendo un rammollimento del collo uterino, sia provocando contrazioni uterine che poi inducono l’espulsione del prodotto del concepimento.

Schema terapeutico

1° giorno: 600 mg di mifepristone (sotto controllo medico)
3° giorno: 400 mcg di misoprostol per os oppure 1 mg di gemeprost per via vaginale (sotto controllo medico)
10°-14° giorno: controllo clinico

Cosa emerge dalla sperimentazione in Italia, e quali sono i dati che provengono dai Paesi in cui è in uso?

Attualmente la RU486 è in uso in molti Paesi. I primi a metterla in commercio sono stati Francia, Svezia e Gran Bretagna. Altri Paesi in cui è disponibile sono: Austria, USA, Belgio, Lussemburgo, Spagna, Svizzera, Olanda, Nuova Zelanda, Norvegia, Danimarca, Russia, Sudafrica, Israele, Grecia, Finlandia, Tunisia, Ucraina e Cina.
Si calcola che in tutto il mondo circa 2 milioni di Interruzioni Volontarie di Gravidanza (IVG) siano state ottenute facendo ricorso a questo metodo, e che la mortalità sia paragonabile a quella per interruzione chirurgica della gravidanza (0.5/100000), cioè dieci volte inferiore alla mortalità per parto (5/100000).
In Svizzera nel 2004 circa il 50% delle IVG è stato ottenuto con questo metodo.
Finora sono noti 7 casi di morte conseguente all’utilizzo di mifepristone e misoprostol:

  • 4 negli USA, in seguito a sepsi da Clostridium sordelli (tra settembre 2003 e giugno 2005);
  • 1 in seguito a gravidanza ectopica non riconosciuta;
  • 1 in seguito ad emorragia non trattata tempestivamente;
  • 1 in seguito a reazione avversa al sulprostone (analogo delle prostaglandine).

Esistono dei rischi?

Sicuramente dei rischi esistono anche se possono essere minimizzati da una accurata selezione delle pazienti candidate a questo tipo di trattamento. È infatti fondamentale che:

  • L’epoca gestazionale sia inferiore a 49 giorni (7 settimane). Secondo alcuni tale limite può essere spostato a 63 giorni (9 settimane).
  • Sia accertata la sede uterina della gravidanza.
  • Non sia presente in cavità uterina un dispositivo tipo IUD. Se presente questo dovrà essere rimosso prima di iniziare il trattamento.
  • La paziente non sia in terapia cronica con corticosteroidi né con anticoagulanti.
  • La paziente non sia affetta da coagulopatie.
  • La paziente non sia allergica a uno dei composti;
  • Non siano presenti patologie come ipertensione arteriosa, epatopatie, anemie e insufficienza renale. In questi casi dovrà essere fatta una valutazione clinica del caso per stabilire il rapporto rischio-beneficio.
  • Disponibilità della paziente a sottoporsi a tutti i controlli consigliati.
  • Se tali requisiti sono rispettati, gli effetti collaterali sono minimi.

Quali possono essere gli effetti collaterali?

Sanguinamento: variabile in base all’epoca gestazionale, e mediamente solo di poco maggiore a quello di una normale mestruazione (50-100 ml). Dura dai 9-13 giorni fino ad un massimo di 3 settimane. Solo nell’1% dei casi il sanguinamento è tale da richiedere un intervento farmacologico con ossitocici per favorire la contrazione dell’utero e solo nello 0,1% dei casi è necessario il ricorso a emotrasfusione; Nausea, vomito, diarrea (effetti collaterali degli analoghi delle prostaglandine). Tuttavia, bisogna prestare particolare attenzione a sintomi quali eccessiva debolezza, febbre, nausea e vomito insorti a più di 24 ore dall’assunzione del misoprostol, l’analogo delle prostaglandine, che in genere è usato in associazione al mifepristone. Tali sintomi possono infatti essere suggestivi di sepsi.
Bisogna, inoltre, ricordare che nel 2-5% dei casi può essere necessario il ricorso alla revisione strumentale dalla cavità uterina.


Pillola del giorno dopo: tra contraccezione ed interruzione di gravidanza

La contraccezione post-coitale, o contraccezione d’emergenza, consiste nel fare ricorso ad un metodo contraccettivo occasionale per impedire la gravidanza dopo un rapporto sessuale non protetto da altri metodi contraccettivi.

In che modo funziona?

Vi sono diverse possibilità di intervento. Una di queste consiste nell’inserimento in cavità uterina di uno IUD al rame entro 5-7 giorni dal rapporto a rischio. Così facendo si ostacolerebbe l’impianto del prodotto del concepimento in caso di avvenuta fecondazione.
L’impianto dell’embrione, infatti, avviene intorno al 5°giorno dal concepimento.
Meccanismo d’azione completamente diverso è quello dei preparati ormonali estrogenici, estroprogestinici o esclusivamente progestinici, che agiscono ritardando l’ovulazione.
Per molto tempo si è fatto ricorso alla somministrazione di soli estrogeni ad alte dosi (etinilestradiolo, estrogeni coniugati equini), successivamente si è passati ad associazioni estroprogestiniche a dosaggi più bassi (metodo Yuzpe) e solo recentemente si è arrivati all’utilizzo di levonorgestrel ad alte dosi, la pillola del giorno dopo.

È stato stimato che l’assunzione contemporanea di due compresse di 750 mcg di levonorgestrel entro 72 ore dal rapporto a rischio possa prevenire circa l’85% delle gravidanze indesiderate. In particolare, se l’assunzione avviene entro le 24 ore tale percentuale sale al 95%, mentre se avviene tra le 48 e le 72 ore scende al 58%.

Il meccanismo di ritardo dell’ovulazione sembra essere quello principale, tuttavia è noto che l’esposizione ad alte dosi di progesterone influisca sulla qualità degli ovociti (cosiddetti "ovociti scuri"), rendendoli meno fecondabili. Non vi sono invece evidenze circa la possibile interferenza con i meccanismi di impianto in caso di fecondazione già avvenuta. Pertanto la pillola del giorno dopo è a tutti gli effetti un metodo contraccettivo e non intercettivo.
Va precisato che la contraccezione d’emergenza deve essere considerata una misura occasionale e che in nessun caso deve essere sostitutiva di un regolare metodo contraccettivo.
Inoltre non è efficace nel prevenire la gravidanza in caso di rapporti non protetti avvenuti più di 72 ore prima oppure successivi alla sua assunzione.

In che percentuale vi si ricorre nel nostro Paese?

Le stime sull’uso della pillola del giorno dopo possono essere desunte dal mercato. In Italia, circa 300.000 confezioni di pillola del giorno dopo (Levonelle della Schering; Norlevo della Angelini) sono vendute annualmente.
A proposito della disponibilità all’utente della pillola del giorno dopo, sarebbe auspicabile una più semplice prescrivibilità. Spesso, la donna che necessita della pillola del giorno dopo è costretta ad assumerla troppo tardi (ricordiamo che oltre le 48 ore dal rapporto a rischio l’efficacia è solo del 58%) perché costretta a rivolgersi a più medici prima di ottenere la prescrizione. In buona sostanza, sarebbe auspicabile che il medico di famiglia, quello del consultorio o il medico di guardia medica fossero maggiormente sensibili al problema.

Esistono dei rischi?


Complessivamente la pillola del giorno dopo può essere considerata un farmaco sicuro e maneggevole.
Gli effetti indesiderati, riportati in una bassissima percentuale di casi, sono nausea, vomito, diarrea, cefalea, mastodinia e sanguinamenti irregolari (spotting).
Oltre alla ipersensibilità nota verso i componenti, ricordiamo le gravi disfunzioni epatiche, l’assunzione di farmaci induttori degli enzimi epatici (barbiturici, fenitoina, carbamazepina, rifampicina).
Sebbene fino ad oggi non vi sia evidenza di effetti teratogeni sul feto in caso di fallimento del metodo, è sicuramente da escludersi uno stato di gravidanza al momento della assunzione.
Il levonorgestrel viene escreto con il latte materno (circa lo 0,1% della dose), ma non sono noti effetti avversi a carico del lattante. Tuttavia è consigliabile l’assunzione immediatamente dopo la poppata dal momento che il picco ematico viene raggiunto dopo circa 1,6 ore per poi decrescere fino alla completa eliminazione dopo 9-14 ore.

17 febbraio 2006

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