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/// Interviste e confronti

Mutamenti sociali e contraccezione

Carmine Nappi, Presidente della SIC (Società Italiana Contraccezione) e Direttore della Cattedra di Ginecologia ed Ostetricia all’Università Federico II di Napoli.

Presidente Nappi, tra i focus principali del terzo Congresso della SIC, “Donna, Sessualità e Contraccezione”, c’è l’evoluzione di metodi anticoncezionali personalizzati, con l’obiettivo di fornire alle donne una scelta sempre più variegata.
Siamo di fronte ad un grande progresso, soprattutto riguardo ai contraccettivi ormonali, con l’abbassamento della quantità d’estrogeno e la sostituzione del progestinico associato, divenuto anche più leggero e vicino al progesterone naturale.

Quali sono vantaggi?
Maggiore controllo del ciclo e diminuzione significativa degli effetti collaterali degli anticoncezionali ormonali pur garantendo parità d’efficacia contraccettiva. Le attuali associazioni a basse dosi determinano un minore impatto sul metabolismo e sulla carcinogenesi d’alcuni tipi di tumore. Al contempo si sono verificate modifiche sulla tempistica della somministrazione, prima a 21 giorni, ora più a lungo termine. Attualmente, in Italia, sono disponibili contraccettivi con associazione estro-progestinica per 24 giorni, con soli 4 di assenza, che oltre a garantire un miglior controllo del ciclo diminuiscono l’incidenza della sindrome premestruale: miglior deflessione di liquidi, minor gonfiore e minor irritabilità.

D’altra parte, fenomeni come l’abbandono della terapia contraccettiva e la crescita delle richieste di pillola del giorno dopo, soprattutto da parte delle adolescenti, dimostrano la permanenza tra le donne di una certa confusione. A chi va la responsabilità?
Il problema, oltre che nei famigerati effetti collaterali (irregolarità delle perdite mestruali, cattivo controllo del ciclo, sindrome premestruale) che agiscono come deterrente in donne di tutte le età e ancor più nelle adolescenti non ancora ben ‘strutturate’, sta nella cattiva comunicazione, soprattutto tra le giovanissime. Su di loro influisce la scarsa informazione su sessualità e contraccezione, raccolta fra amiche e social media, in una sorta di pettegolezzo che non risolve gli interrogativi di base e che spesso fa ‘passare’ notizie inesatte.

Che ruolo ha il partner nella scelta contraccettiva?
La contraccezione si fa in due, ma il partner che dovrebbe partecipare alla scelta il più delle volte resta escluso. Qualcuna gli si affida, ma spesso lui ha la presunzione d’imporre certe convinzioni, nel migliore dei casi a favore del condom, che ha altri vantaggi come la protezione dalle malattie sessualmente trasmesse (soprattutto in adolescenza e in caso di relazioni instabili), mentre nel peggiore, a favore del coito interrotto, responsabile di molte gravidanze indesiderate.

A suo avviso, il medico è pronto a ricoprire il ruolo sempre più complesso di guida della paziente ad una scelta consapevole in linea con le proprie esigenze specifiche, fisiologiche e psichiche?
In parte anche noi medici abbiamo le nostre responsabilità, anche perchè non sempre siamo i primi interlocutori. Oltre ad amici e social forum, spesso i consultori sono referenti privilegiati nel fornire le giuste informazioni su fecondazione, ciclo fisiologico, contraccezione. Non è un compito facile, soprattutto di fronte agli adolescenti che presentano molti problemi contingenti. Bisogna saperne catturare la psicologia, intuire come incidere positivamente su una sessualità spesso ‘sballata’, in linea con i nuovi stili di vita. Oramai è noto, ad esempio, come le adolescenti facciano uso d’alcol, fumo e droghe, spesso in misura maggiore del partner maschile.

Spesso gli aperitivi si sostituiscono alle cene. È un trend devastante…
L’alcol altera la stabilità del rapporto, aumenta la promiscuità e la contraccezione non è più una priorità come dovrebbe. Tra le prime conseguenze, il fenomeno delle nascite da madri in giovane età. In Italia sono 10.000 all’anno. Non siamo ancora ai livelli delle ‘pregnancy school’ americane, ma poco ci manca…

… il “fenomeno Juno”, che scaturisce anche dall’abbassamento dell’età del primo rapporto sessuale?
Proprio così. Un altro dato condizionante mostra che se dal 1982-83, anno del massimo picco d’interruzioni volontarie di gravidanza, c’è stato un calo del 50-60% d’aborti volontari nella popolazione femminile in generale, quello relativo alle adolescenti ha corrisposto ad un misero 3%. Ripetitività dell’aborto ed utilizzo della pillola del giorno dopo ‘come contraccettivo’ sono fenomeni tristemente stabili.

Si pensa: “tanto c’è la pillola del giorno dopo…”
Che invece è un farmaco forte, che non andrebbe ripetuto, e che infatti pone problemi di carattere deontologico anche da parte del medico che non può somministrala, come a volte accade, ogni due mesi.

Perché sussistono polemiche sul suo impiego?
Essa contiene dosaggi di progestinico ad alti livelli che potrebbero dare effetti collaterali. Non è ancora escluso che in alcune fasi del ciclo femminile determini un cripto-aborto (cioè in fase molto precoce), e perciò restano punti interrogativi. Di fronte a questi, infatti, il Comitato Nazionale per la Bioetica ha suggerito, in questo caso, la possibilità per i medici di avvalersi della “clausola di coscienza”.

Qual è lo stato attuale della contraccezione in Italia, rispetto al panorama europeo?
Problematico. Lo dimostra l’aumento delle malattie sessualmente trasmesse tra le adolescenti che molto spesso non usano nemmeno il profilattico. Riguardo alle metodiche clinicamente avanzate, in primo luogo i contraccettivi orali, ma anche spirale, diaframma, sterilizzazione tubarica (il metodo più utilizzato al mondo e negli Usa dopo i 35 anni) e tutti i metodi scientificamente validati, siamo agli ultimi posti in Europa. Sotto di noi, solo 4 o 5 nazioni. Siamo dietro a Spagna, Inghilterra, Francia, con una media che si attesta intorno al 19%, rispetto a quella europea che è quasi al 30. C’è poi in Italia la solita disparità tra nord, centro e sud, con un uso di tipo europeo da parte d’alcune regioni, come la Sardegna, a cui fa da contraltare la Campania (10%).

In che modo influisce nello scenario contraccettivo italiano l’aumento della popolazione cosmopolita?
Tra le extra-comunitarie aumentano a dismisura gravidanze ed aborti. Tornando al picco d’interruzioni volontarie di gravidanza, da quel 1983 c’è stato tra le straniere un aumento del 350%, che sottolinea ancora una volta il problema della ripetitività degli aborti associato all’assenza di un metodo contraccettivo o al suo abbandono. Dunque, anche di fronte a realtà culturali differenti o di vulnerabilità sociale, s’impone la necessità di una miglior comunicazione.

Anche tra i medici?
Per loro la questione si pone nei termini di ‘educare chi deve educare’. E non sempre il medico fa sforzi per adeguarsi ai cambiamenti.

La lecture di Sergio Liberatore, vice-presidente di Farmindustria, “Il mercato dei farmaci contraccettivi: presente e futuro”, divide indicativamente la categoria dei ginecologi in tre tipologie: il medico disimpegnato, quello dedicato e quello prudente. Il primo considera la paziente alla stregua di una cliente; il secondo guarda a se stesso come medico delle donne per eccellenza; il terzo, più cauto, ha un approccio diretto, ma piuttosto freddo, che si limita a fornire linee guida nelle questioni di sessualità e contraccezione. In quale di queste categorie s’identificherebbe, Presidente?
Ci vuole equilibrio. Non sono certo un ‘prudent doctor’, almeno nell’accezione in voga in America, dove la definizione si riferisce alla somministrazione dei farmaci, alla paura di sbagliare perché si enfatizza troppo ogni eventualità. Vorrei piuttosto rappresentare il ‘medico della donna’. Noi ginecologi siamo a contatto con il 50% della popolazione, dovremmo quindi avere un punto di vista privilegiato non solo sulla contraccezione, ma anche su punti salienti quali pianificazione familiare, desiderio di avere un figlio, problemi di sessualità e questioni che coinvolgono la donna anche sul piano psicologico e sociale. Il ginecologo non è solo il medico dei genitali. Deve sfruttare il vantaggio di seguire la paziente nel tempo perché in genere, almeno a chi - come me - ha raggiunto una certa età, capita di accompagnarla per tutto l’arco della vita riproduttiva, dalla pre-adolescenza alla maturità sessuale, dalla pre-menopausa alla menopausa, passando per la gravidanza. Non è un mestiere facile.

Presidente, tornando ai mutamenti sociali, protagonisti di questo congresso sulla contraccezione, e alla Sua frase: “La contraccezione si fa in due”, qual è il Suo parere riguardo al contraccettivo ormonale maschile, la cui somministrazione per via iniettiva, è oggetto di recenti sperimentazioni in Cina?
Se ne parla ormai da lungo tempo e di questo ultimo studio non esistono ancora pubblicazioni ufficiali, c’è solo l’abstract. Il clamore si fa anche per speculare sul tema sociale della condizione maschile, di quella femminile, ecc. Io dico che finalmente l’uomo ha raggiunto… ‘pari opportunità.

È confortante detto da un uomo, peccato che non tutti la pensano così!
E poi ci sono ancora molti dubbi nei riguardi della somministrazione mensile, che diminuisce l’attività e il numero di spermatozoi, agendo esattamente come un contraccettivo ormonale femminile, ma usando il testosterone.

Però rispetto agli esperimenti precedenti ha meno effetti collaterali. Perché?
Perché è stata abbassata la dose, ma si conoscono solo gli effetti a breve termine, riguardo a quelli a lungo termine si deve aspettare. Almeno cinque anni…

Quali sono i rischi potenziali?
Le somministrazioni di testosterone massicce, ad esempio negli atleti, comportano un aumento significativo del rischio di cancro alla prostata. Nel caso del ‘pillolo’ è presto per fare previsioni, ci vuole cautela…

Per questo è il grande assente di questo congresso?
Per questo. È uno scoop di pochi giorni fa e già non si parla d’altro.

Le donne sono in attesa, non vedono l’ora…
Ma anche gli uomini sono in attesa… per le “pari opportunità”!

Fa piacere sentirselo dire. Ma lei crede che in Italia tale novità avrebbe realistiche possibilità di successo? Un lustro può cambiare un contraccettivo, ma non la mentalità…
Bisognerà fare i conti con le spinte della globalizzazione che tende ad uniformare i comportamenti in tutto il mondo.

Considerando l’idea comune di maschio latino, un po’ pigro, inaffidabile…
E chi le dice tutte queste cose cattive sui maschi italiani?

Troppe donne. Diciamo che è un luogo comune e che, come tale, avrà motivo di essere…
In effetti molti uomini hanno queste caratteristiche, ma per fortuna ne esistono anche di ‘collaborativi’, meno superficiali…

Quindi non importa quanti saranno, saranno comunque un valore aggiunto?
Ho letto in giro che il ‘pillolo’ avrebbe diminuito il ricorso nelle donne ai contraccettivi ormonali. Spero, e credo, di no. Che le donne che già prendono anticoncezionali ormonali continuino a prenderli e che ci sia un’aggiunta nell’uso dei contraccettivi in generale. In questo caso, andrebbe tutto a vantaggio della donna, della sua sessualità e della salute in senso lato, con la possibilità di pianificare una famiglia secondo le proprie necessità temporali ed in linea con le molteplici attività che - oggi più di ieri - si trova a svolgere la donna. Lavorare, seguire i figli, il marito, fare sport… Ancor più vero per le italiane, le quali, leggevo ieri sul giornale, sono quelle che hanno meno tempo libero. Come tante dee Calì, mille braccia…

… e mille birilli da far girare senza farli cadere?
Esattamente.

Quindi la donna, oltre a reclamare il diritto alla contraccezione che oramai è cosa scontata, reclama anche il diritto alla collaborazione da parte dell’uomo?
Si capisce…

Ma non crede che il limite del contraccettivo ormonale declinato al maschile stia proprio nel fatto ineluttabile che, in caso di errore, a pagarne le conseguenze sarebbe comunque la donna? Alla fine a vedersi crescere la pancia sarebbe comunque lei…
Certo che sì, e non solo per la crescita della pancia! Deve portare avanti la gravidanza, affrontare il parto, o un aborto che non è cosa da poco. È sempre lei al centro, questa è l’unica cosa che non è cambiata. Si può fare il figlio senza sesso, il sesso senza figlio, il figlio con l’utero in affitto, senza marito, senza uomo, ma c’è sempre una donna che porta avanti una gravidanza. E i nove mesi sarebbero, comunque, solo il principio. “L’utero è mio e me lo gestisco io!”.

Presidente, lei l’iniezione di ‘testosterone’ se la farebbe fare?
Io, il pillolo? Credo proprio di sì.

A cura di Giulia Volpe

 
22 maggio 2009
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